Démence : qu’est-ce que c’est, quand vous devez vous inquiéter et comment vous pouvez aider les autres

La démence est un syndrome clinique causé par une série de maladies ou de lésions cérébrales. Mondial, 47,5 millions de personnes souffrez de démence. Compte tenu de la croissance spectaculaire de la population de personnes âgées, le nombre de personnes atteintes de démence dans le monde devrait doubler tous les 20 ans, pour atteindre 135,5 millions d’ici 2050. Selon un rapport de 2020 publié par le Société indienne d’Alzheimer et des troubles apparentésil y a environ 5 millions de personnes en Inde atteintes de démence.

Anant (nom changé), un juge de district à la retraite de 80 ans, est venu dans notre institut avec un oubli croissant pendant 18 mois. Il égarait des objets couramment utilisés tels que des clés, son téléphone portable et des stylos. Il continuerait alors à chercher ces objets. Il avait également commencé à s’égarer dans et autour de sa maison. On le retrouvait fréquemment dans son quartier en train de chercher ses repères. (Son fils lui a alors fait porter un brassard GPS.) Ses engagements sociaux avaient diminué, tout comme son vocabulaire. Il avait également des sautes d’humeur sauvages et était devenu plus irritable et agressif avec le temps.

Après qu’il soit devenu paranoïaque et qu’il ait commencé à penser que les membres de sa famille étaient « à sa recherche », ils m’ont consulté. Le diagnostic provisoire était la maladie d’Alzheimer avec des symptômes comportementaux et psychologiques de démence.

Présentation clinique

La cause la plus fréquente de démence est la maladie d’Alzheimer. Il est impliqué dans jusqu’à 70 % des diagnostics de démence. La combinaison tragique de symptômes de la maladie d’Alzheimer a un impact profond et gourmand en ressources sur les patients, la famille, les amis et les soignants.

Les premiers symptômes comprennent la distraction, la difficulté à se souvenir des noms et des mots, la difficulté à retenir de nouvelles informations, la désorientation dans un environnement inconnu et une réduction de l’engagement social. Les symptômes plus atypiques comprennent une altération de la reconnaissance des objets présentés visuellement (agnosie visuelle) malgré un champ visuel, une acuité et une vision des couleurs normaux. Certains peuvent également éprouver des difficultés à trouver leurs mots (aphasie anomique).

Au fur et à mesure que la maladie progresse, il y a une perte de mémoire marquée et une perte d’autres compétences cognitives, y compris un vocabulaire réduit et des schémas d’élocution moins complexes. Cela peut s’accompagner de sautes d’humeur, d’apathie, d’un déclin des aptitudes sociales et de l’émergence de phénomènes psychotiques. La maladie avancée est caractérisée par un discours monosyllabique, des symptômes psychotiques, des troubles du comportement, une perte de contrôle de la vessie et des intestins et une mobilité réduite.

Évaluation de la démence

Les médecins diagnostiquent la démence sur des bases cliniques à l’aide de tests de neuroimagerie et de neuropsychologie. La première étape consiste à obtenir un historique médical complet de l’individu auprès d’un informateur fiable. Un informateur fiable est celui qui connaît bien l’individu ; il s’agit généralement d’un membre de la famille. Les informateurs eux-mêmes peuvent être influencés par leurs propres états mentaux, tels que la dépression ou le déni, il est donc utile de parler avec plus d’un informateur pour confirmer ou clarifier le récit de l’individu.

Une démence lentement progressive au fil des ans avec un début insidieux peut indiquer une démence d’Alzheimer. Une démence qui progresse rapidement au fil des mois peut indiquer une démence due à une maladie à prions. Il est utile de déterminer quand l’individu s’est bien porté pour la dernière fois au lieu de déterminer quand les premiers symptômes se sont manifestés. Les informateurs minimisent fréquemment les premiers symptômes en les attribuant au « vieillissement normal ».

La démence affecte la cognition – les processus mentaux utilisés pour obtenir des connaissances et qui inculquent une conscience de notre environnement. Ces processus mentaux facilitent également les interactions avec l’environnement. Ils comprennent la perception, l’attention complexe, le jugement, la mémoire, le langage, l’imagination, la conscience sociale, l’organisation et l’apprentissage.

La réalisation d’une évaluation cognitive est essentielle à l’évaluation de la démence. Les outils courants pour cela comprennent le mini-examen de l’état mental (MMSE), le mini-examen de l’état mental modifié (3MS) et l’évaluation cognitive de Montréal (MoCA). De tels tests neuropsychologiques peuvent aider à différencier la démence des syndromes cognitifs plus légers et/ou du vieillissement normal. La gravité de la démence peut être « légère », « modérée » ou « sévère » en fonction du score MMSE, informé par le degré d’altération du fonctionnement de l’individu.

Des examens complémentaires utilisant des études de laboratoire et l’imagerie cérébrale seront nécessaires dans la plupart des cas. Ceux-ci comprennent un panel métabolique, un test hépatique, une numération globulaire, un test thyroïdien et des tests de vitamine B12 et de folate. En fonction de la présentation clinique et des antécédents, les médecins peuvent également demander des tests supplémentaires, tels que des écrans de métaux lourds, un test de dépistage du VIH, une sérologie de la syphilis, une toxicologie, un électrocardiogramme, une tomodensitométrie (TDM), une imagerie par résonance magnétique (IRM) et une radiographie pulmonaire. .

À ce jour, il n’existe aucun test génétique ou biomarqueur pouvant être utilisé pour diagnostiquer la démence.

Prévenir la démence

Les L’OMS a identifié la prévention de la maladie d’Alzheimer comme élément clé de la stratégie de lutte contre l’épidémie mondiale de démence. Des analyses économiques ont montré que retarder l’apparition de la maladie d’un an seulement pourrait réduire sa prévalence de 11%alors qu’un délai de cinq ans pourrait le diviser par deux.

Les programmes de prévention se concentrent généralement sur les facteurs de risque liés au mode de vie – tels que les comportements sédentaires, une mauvaise alimentation, le tabagisme et la consommation excessive d’alcool – ainsi que sur le bien-être mental et le risque de maladies cardiovasculaires.

Les Étude longitudinale de Göteborg et le Étude sur le vieillissement à Honolulu en Asie ont tous deux démontré une forte relation entre l’hypertension en milieu de vie et la démence plus tard dans la vie. La gestion agressive des facteurs de risque vasculaires (par exemple, le maintien de la pression artérielle systolique en dessous de 160 mm Hg), l’hypercholestérolémie, le diabète et l’obésité peuvent grandement contribuer à prévenir la démence.

Fumeurs actuels ont un risque 50% plus élevé de développer une démence par rapport à ceux qui n’ont jamais fumé. (L’arrêt du tabac est connu pour réduire le risque de démence au niveau des non-fumeurs.)

L’exercice régulier aide à compenser les risques cardiovasculaires et, en fait, les risques pour la santé. L’exercice améliore la perfusion cérébrale, possède des propriétés anti-inflammatoires, améliore la fonction synaptique et stimule la croissance de nouvelles cellules cérébrales dans l’hippocampe. L’exercice comporte également un élément social et cognitif qui protège largement la santé mentale.

De plus, il existe un lien solide entre la dépression en fin de vie et l’incidence de la démence sporadique. La dépression multiplie par près de deux le risque de développer une démence. Les effets délétères de la dépression sur la mémoire, le sommeil et le fonctionnement social sont bien établis. Le traitement de la dépression chez les personnes atteintes de troubles cognitifs établis est vital.

Des niveaux d’études et professionnels plus élevés ont toujours été impliqués comme protection contre le développement de la démence plus tard dans la vie. Une étude récente a rapporté que ceux qui atteignent l’enseignement supérieur ont un risque de 40% inférieur. Les effets protecteurs de l’éducation peuvent être dus à la plus longue période d’apprentissage, qui à son tour stimule le développement de réseaux de neurones plus grands ou plus complexes.

La théorie de la réserve cognitive postule que ces réserves cérébrales, accumulées par l’apprentissage, compensent la pathologie démentielle sous-jacente et retardent l’apparition des symptômes cliniques.

Soins de la démence

Le premier pilier des soins consiste à gérer les aspects importants de la maladie, dans le but d’inverser leurs effets ou de retarder sa progression dans le cerveau. Le second est de gérer les symptômes cognitifs, neuropsychiatriques et fonctionnels de la maladie.

Les deux autres piliers consistent à fournir des soins de soutien systématiques et fondés sur des données probantes aux patients et aux soignants.

Une équipe de soins optimale pour la démence comprend le psychiatre traitant, des ergothérapeutes et des physiothérapeutes, une infirmière, un psychologue et un travailleur social.

Sauf dans les situations d’urgence, les interventions non pharmacologiques constituent la première ligne de traitement. Mais avec le temps, les médicaments deviennent souvent nécessaires, voire partie intégrante de la gestion des symptômes.

Les symptômes cognitifs associés à la démence sont traités avec des médicaments appelés inhibiteurs de la cholinestérase. L’acétylcholine est un neurotransmetteur qui a été supposé être important dans la cognition. Deux enzymes – l’acétylcholinestérase et la butyrylcholinestérase – dégradent l’acétylcholine. Les inhibiteurs de la cholinestérase augmentent ainsi la concentration d’acétylcholine dans le cerveau. Ils fournissent une stabilisation modeste et temporaire du processus de la maladie. Ceux-ci n’inversent pas ou n’arrêtent pas le processus dégénératif, cependant.

Ces médicaments entraînent des améliorations symptomatiques notables mais temporaires chez 10 à 15 % des personnes atteintes de démence. Les améliorations symptomatiques durent de 6 à 12 mois.

Malgré les avantages immédiats modestes associés à ces médicaments, certains avantages supplémentaires peuvent être observés chez les personnes recevant un traitement à long terme. Dans le Donépézil et mémantine dans la maladie d’Alzheimer modérée à sévère (alias DOMINO), les chercheurs ont examiné les effets de la poursuite du traitement symptomatique au-delà du stade de la démence modérée à sévère. Le groupe qui a arrêté le traitement symptomatique a connu un déclin cognitif plus rapide, de moins bons résultats fonctionnels et a été admis aux soins plus tôt. L’essai a abouti au consensus dominant selon lequel les inhibiteurs de la cholinestérase ne devrait pas être arrêté simplement parce que le point de démence sévère a été atteint.

Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence comprennent la dépression, la psychose, l’agitation, l’agressivité, les troubles du sommeil, l’errance, l’apathie et une variété de comportements socialement inappropriés. Ensemble, ils précipitent une perte d’autonomie, ajoutent aux responsabilités de l’aidant et aboutissent à un placement précoce en soins infirmiers. Des interventions non pharmacologiques sont utilisées pour traiter ces comportements problématiques.

Les symptômes neuropsychiatriques de la démence répondent modestement à l’aromathérapie, à la luminothérapie, à la musicothérapie, à la stimulation multisensorielle contrôlée, à la thérapie assistée par l’animal, à la physiothérapie, à l’ergothérapie et à l’orthophonie.

Tendances futures

Les Étude finlandaise sur l’intervention gériatrique pour prévenir les troubles cognitifs et les incapacités (alias FINGER) était une initiative visant à comprendre la prévention secondaire de la démence. Les chercheurs ont recruté des personnes sans démence âgées de 60 à 77 ans mais qui avaient un score de risque de démence élevé (basé sur l’âge, le sexe, l’éducation, la tension artérielle, l’IMC, le taux de cholestérol et l’activité physique) ainsi qu’un degré mineur de déficience cognitive.

L’essai a sélectionné une population à très haut risque de démence et a testé des interventions multi-domaines, impliquant des modifications de la nutrition, de l’activité physique, de l’éducation et de l’entraînement cognitif. Les résultats cognitifs du groupe d’intervention se sont améliorés de 25 à 150 % par rapport au groupe témoin, qui n’a reçu que des conseils de santé.

Les études futures viseront à démontrer le bénéfice de telles interventions sur le principal résultat de santé publique : le délai d’apparition de la démence. Malgré les gains sociétaux importants qui pourraient résulter du contrôle des facteurs de risque, nous aurons toujours besoin de traitements modificateurs de la maladie pour réduire le fardeau mondial de la démence.

Nous aurons également besoin d’une transition culturelle dans la perception publique de la maladie d’Alzheimer et des autres démences apparentées, avant de pouvoir tirer pleinement parti des stratégies préventives et thérapeutiques. Passer de la démence à un cadre de santé cérébrale déstigmatisera le déclin cognitif, donnera aux gens les moyens de prendre davantage de responsabilités en matière de prévention et encouragera plus largement la société à adopter des solutions inclusives pour maintenir l’indépendance fonctionnelle.

Réimaginons les soins aux personnes atteintes de démence en termes de centres de santé cérébrale plutôt qu’en termes de cliniques de la mémoire.

Le Dr Alok Kulkarni est psychiatre gériatrique et neurophysicien principal à l’Institut Manas de la santé mentale et des neurosciences, Hubli.